Antrag zu PHV - Familien Versicherung





PHV - Familie (15 Mio. Versicherungssumme) jährlich 70,10 € (AXA) inklusive Steuer

 


Persönliche Angaben

Anrede:
Herr Frau

Ihr Vor/Nachname:
Straße:
PLZ / Ort:
Geburtsdatum:
Beruf:
Telefon:
Fax:
Ihre E-Mail: (Bitte korrekt und vollständig angeben!)

 

Partner in häußlicher Gemeinschaft

Vor/Nachname des Partners:
Geburtsdatum des Partners:


 

Zusätzliche Vertragsdaten

Zahlweise:
Gewünschter Vertragsbeginn:

Der Vertrag verlängert sich stillschweigend von Jahr zu Jahr, wenn er nicht spätestens 3 Monate vor Ablauf gekündigt wird.


Der Antrag wurde von einem anderen Unternehmen abgelehnt.

 

Vorversicherung

Vorversicherung vorhanden?
Ja Nein

Wenn JA: Name der Gesellschaft:

Bisherige Schäden?
Ja Nein

Wenn JA: Wie hoch?

 

Bankverbindung

Bankleitzahl:
Kontonummer:
Kontoinhaber:
 

 

Anmerkungen:

 
 

Rechtsbelehrung:

  • Sie willigen ein, dass der von Ihnen gewählte Versicherer oder Bevollmächtigte des Versicherers eine Bonitätsauskunft unter Verwendung Ihres Namens, Geburtsdatums und der Anschrift bezieht. Ihre Einwilligung zu diesem Punkt kann jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden.
  • Sofern Sie Ihre Bankverbindung angegeben hatten, haben Sie Ihr Einverständnis zum Einzug des vereinbarten Beitrags erteilt.
  • Sie erklären Ihr Einverständnis, dass Ihre Daten soweit erforderlich, von unserem Haus, Peter Werheid, den Versicherungsunternehmen und den beteiligten Rückversicherern gespeichert werden, soweit dies erforderlich ist.
  • Die Beratung wurde -soweit nicht abweichend dokumentiert- interaktiv und eigenverantwortlich im Onlineverfahren durchgeführt. Eine umfassende Gesamtbedarfsanalyse erfolgte nicht, kann auf ausdrücklichen - gesondert mitzuteilenden - Wunsch jedoch persönlich durchgeführt werden.
  • Die Verarbeitung der uns bekannt gegebenen Daten zu Ihrer Person wird durch das Bundesdatenschutzgesetz (BDSG) geregelt. Das BDSG erlaubt die Datenverarbeitung, -nutzung und -weitergabe stets, wenn dies im Rahmen der Zweckbestimmung eines Vertragsverhältnisses oder vertragsähnlichen Vertrauensverhältnisses geschieht oder soweit es zur Wahrung berechtigter Interessen der speichernden Stelle erforderlich ist und kein Grund zu der Annahme besteht, dass das schutzwürdige Interesse des Betroffenen an dem Ausschluss der Verarbeitung oder Nutzung überwiegt. In diesem Zusammenhang können Ihre Daten an Versicherer, Rückversicherer und Versicherungsdienstleister weitergegeben und durch diese gespeichert werden, soweit und nur, falls dieses zur Erledigung Ihres Auftrags erforderlich ist.
  • Wichtig: Falsche Angaben gefährden Ihren Versicherungsschutz.
  • Allgemeines Widerrufsrecht VVG §8: Sie können diesen Antrag jederzeit, spätestens jedoch bis zu 2 Wochen nach Zugang des Versicherungsscheins ohne Angabe von Gründen schriftlich widerrufen.
  • Die dem Vertrag zugrunde liegenden aktuellen Bedingungen habe ich gelesen und akzeptiert:


    AXA PHV Top-Schutz Bedingungen
    Produktinformationsblatt AXA PHV

    (Bitte für Ihre Unterlagen ausdrucken!)


  • Die dem Vertrag zugrunde liegenden aktuellen Bedingungen habe ich gelesen und akzeptiert:

  • Einverstanden





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    Anreiseweg


    Versicherungsbüro Peter Werheid

    Heidestraße 233
    51147 Köln

    Tel: 02203 / 96 64 30
    Fax: 02203 / 96 64 32 5

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    Montag - Freitag
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    Montags & Donnerstags
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